Malignt melanom spred sig – regionen gör lex Maria

Av Sonny

DALARNA. En medelålders man fick spritt malignt melanom efter att en mörk hudförändring opererats bort på vårdcentralen 2,5 år tidigare.
Det bortopererade preparatet skickades av okänd orsak ej på analys, vilket skulle visa sig innebära konsekvenser.
Region Dalarna upprättar därför en lex Maria-anmälan.

En frisk man i 50-årsåldern kontaktar sin vårdcentral angående en centimeterstor mörk hudförändring på en örsnibb. En läkare under vidareutbildning (ST-läkare) skär bort förändringen och sätter fyra stygn. Av oklar anledning skickas dock inte preparatet på vävnadsanalys.

Två och ett halvt år senare kontaktar mannen vården på nytt – nu för en stor knöl på samma sida av halsen.

En utredning visar spritt malignt melanom som inte längre är botbar.

David Iggman, chefsläkare vid Region Dalarna. Bilden är tagen i annat sammanhang. Foto: Region Dalarna

Chefsläkaren David Iggman i en kungörelse från Region Dalarna:

– Det var mycket olyckligt att den avlägsnade förändringen inte skickades på vävnadsanalys, konstaterar han.

Och fortsätter:

– Vi misstänker att det var den ursprungliga tumören som skars bort. Om man hade insett allvaret hade vården tidigare kunnat vidta ytterligare åtgärder, vilket hade inneburit en bättre prognos. Vi bedömer händelsen som en allvarlig vårdskada och gör därför en anmälan enligt lex Maria.

Utöver befintlig rutin att skicka avlägsnade pigmentfläckar på vävnadsanalys har Region Dalarna – för att minska risken för liknande händelser – infört möjlighet till teledermatoskopi. Detta innebär att vårdcentralens läkare snabbt kan få hjälp av hudläkare gällande bedömning av pigmentfläckar.